Приложение 3 к Положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг, выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным
_______________________________________________ (указывается адрес, по которому должно быть направлено заявление) _______________________________________________ (указывается место жительства (почтовый адрес) владельца ценных бумаг) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ г. ______________ ______________ 199_ г. _________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг и его представителя (в случае, если интересы владельца представляет его представитель) прошу возвратить ___________ _____________________________________________________________________. (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях) Указанную сумму прошу перечислить _____________________________ (указываются банковские реквизиты) или выдать в наличной форме. Фамилия, имя, отчество _________________________ (подпись)
Источник - Постановление ФКЦБ РФ от 08.09.1998 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)