Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по осуществлению выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим место жительства в Московской области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
Руководителю ______________________________ ___________________________________________ (наименование территориального структурного подразделения Министерства) ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) от ________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ паспорт или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ______________________ серия ________ N __________________________ выдан _____________________________________ "___" ______________________ ____ г. Заявление о выплате компенсации Прошу выплатить мне компенсацию уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств через: почтовое отделение N _____________________________________________________; банк _____________________________________________________________________. (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета) Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета сообщить об этом в трехдневный срок. К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________________. Дата подачи заявления Подпись заявителя _____________________ _______________________ Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Регистрационный номер заявления ______________________ Дата приема заявления ________________________________ Подпись специалиста __________________________________
Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 14.10.2011 № 81-р