Приложение к Приказу Министерства образования Московской области от 18 апреля 2008 г. N 749
Форма 5
Государственная (итоговая) аттестация выпускников 9-х классов 2008 год ЗАЯВЛЕНИЕ В МУНИЦИПАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ (ОТМЕТКАМИ) Наименование ОУ: ______________________________________ Сведения о выпускнике: Фамилия: ______________________________________________ Имя: __________________________________________________ Отчество: _____________________________________________ Класс: ________________________________________________ Заявление Прошу пересмотреть выставленные мне результаты экзамена по _______________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно. Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное): ---- ¦ ¦ - в моем присутствии; ---- ---- ¦ ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы; ---- ---- ¦ ¦ - без меня (моих представителей). ---- Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г. Подпись выпускника: _________________________ Подпись родителей выпускника: _______________ ___________________________________________________________________________ Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2008 г. Апелляцию принял: Должность: __________________________________ Фамилия: ____________________________________ Имя: ________________________________________ Отчество: ___________________________________ Подпись: ____________________________________
Источник - Приказ Министерства образования МО от 18.04.2008 № 749