Приложение N ___ к Договору о поставке газа от "___"________ ____ г. N ___
Акт N ___ об объеме переданного газа по Договору о поставке газа от "___"________ ____ г. N ___
г. __________ "___"________ ____ г. __________________________________, именуем__ в дальнейшем "Поставщик", (наименование) в лице __________________________________________, действующ__ на основании (должность, Ф.И.О.) _________________________________________________________, с одной стороны, (Устава, положения, доверенности) _____________________________________, именуем__ в дальнейшем "ГРО", в лице (наименование газораспределительной организации) _______________________, действующ__ на основании ________________________, (должность, Ф.И.О.) (Устава, положения, доверенности) с другой стороны, и _______________________________, именуем__ в дальнейшем (наименование) "Покупатель", в лице _________________________________________, действующ__ (должность, Ф.И.О.) на основании ___________________________________________________, с третьей (Устава, положения, доверенности) стороны, в соответствии с п. 4.3 Договора о поставке газа от "___"_________ ____ г. N ___ составили настоящий Акт о том, что Поставщиком поставлено, ГРО обеспечены транспортировка и передача, а Покупателем принят газ за ____ ____ месяц ____ года в объеме ________ (__________) куб. м, в том числе:
Сутки месяца поставки Планируемый суточный договорной объем поставки Фактический суточный объем отбора газа Суточный объем перерасхода газа Суточный объем невыборки газа 1
2
3
... 29
30
31
Всего за месяц
Особое мнение Покупателя (при наличии): _____________________________________________________________________________________________________________________.
Поставщик: ГРО: Покупатель: _________\_________ ________\_________ ________\_________ М.П. М.П. М.П.