Приложение N ___ к Договору о поставке газа от "___"________ ____ г. N ___
Акт N ___ о количестве поданного-принятого газа по Договору о поставке газа от "___"________ ____ г. N ___
г. __________ "___"________ ____ г. __________________________________, именуем__ в дальнейшем "Поставщик", (наименование) в лице __________________________________________, действующ__ на основании (должность, Ф.И.О.) _______________________________________________________, с одной стороны, и (Устава, положения, доверенности) ___________________________________, именуем__ в дальнейшем "Покупатель", в (наименование) лице _______________________, действующ__ на основании ___________________, (должность, Ф.И.О.) (Устава, положения, доверенности) с другой стороны, в соответствии с п. 4.10 Договора о поставке газа от "__" ________ ____ г. N ___ подписали настоящий Акт о том, что Поставщиком поставлен, а Покупателем принят газ за _______ месяц ____ года в следующем объеме:
Сутки месяца поставки Планируемый суточный договорной объем поставки Фактический суточный объем отбора газа Суточный объем перерасхода газа Суточный объем невыборки газа Цена куб. м Стоимость 1
2
3
...
30
31
Всего за месяц
Настоящий Акт является основанием для проведения расчетов по Договору.
Поставщик: Покупатель: _________\_________ ________\_________ М.П. М.П.