Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма
_____________________________ (наименование учреждения) Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении "__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) "__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу: ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность 1 --- ¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________ --- родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность 1 ; со слов матери (отца); не имеются): ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., другие имеющиеся данные) Лечащий врач: _____________________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) Юрист: ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) Руководитель учреждения: __________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись) М.П.
1 Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).
Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347