Приложение N 3 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк организации АКТ об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации "__" _____________ 2___ г. гражданка (гражданин) __________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) "__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть): _____ серия ________ N _________, выдан ____________ ___________________________________________________________________________ родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика/девочку и "__" ___________ 2___ г. покинул(а) организацию, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются (ненужное зачеркнуть): ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные) Лечащий врач: _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) Руководитель организации: _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) М.П.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136