Приложение N 4 к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ Руководитель страховой медицинской организации (филиала) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. "__" ____________ 20__ г. Акт N _____ списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) за _______________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала)) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования) составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
N стр. Бумажные полисы (штук) Электронные полисы (штук) Временные свидетельства (штук) 1 2 3 4 5 Признано недействительными (или невостребованными), всего 1
Списано и уничтожено 2
Члены комиссии: 1. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 2. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 3. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Акт получил ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования) "__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г. М.П. М.П. страховой медицинской организации территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования СОГЛАСОВАНО Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. "__" _____________ 20__ г.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и