Путевой лист легкового автомобиля

Типовая межотраслевая
форма N 3

Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78

Место для штампа
  организации

      ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N _________
                                         серия
                    "__" _________ 19__ г.
                                                         ┌────────┐
                                                         │  Коды  │
                                                         ├────────┤
                                           Форма по ОКУД │0345001 │
                                                         ├────────┤
Организация _____________________________________ по ОКПО│        │
             наименование, адрес, номер телефона         └────────┘
                                                         ┌────────┐
Марка автомобиля _______________________________________ │        │
                                                         ├────────┤
Государственный номерной знак ___________ Гаражный номер │        │
                                                         ├────────┤
Водитель _______________________________ Табельный номер │        │
             фамилия, имя, отчество                      └────────┘
Удостоверение N ___________________  Класс _______________

                      стандартная, ограниченная
Лицензионная карточка -------------------------
                         ненужное зачеркнуть
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________

         Задание водителю         │ Автомобиль технически исправен
                                  │                          ┌───┐
В распоряжение ___________________│ Показание спидометра, км │   │
                  наименование    │ Выезд разрешаю           └───┘
                       ┌─────────┐│ Механик _______ ______________
______________________ └─────────┘│         подпись  расшифровка
     организация                  │                     подписи
                                  │ Автомобиль в технически
Адрес подачи _____________________│ исправном состоянии принял
__________________________________│ Водитель _______ _____________
__________________________________│          подпись  расшифровка
                                  │                      подписи
                    ┌────────────┐│
Время выезда из     │            ││           ┌──────────┬───────┐
гаража, ч, мин.     └────────────┘│ Горючее   │  марка   │  код  │
                                  │           ├──────────┼───────┤
Диспетчер-                        │           └──────────┴───────┘
нарядчик _______ _________________│        Движение горючего
         подпись    расшифровка   │                  ┌───────────┐
                       подписи    │                  │количество,│
                    ┌────────────┐│                  │     л     │
Время возвращения в │            │├──────────────────┼───────────┤
гараж, ч, мин.      └────────────┘│     Выдано:      │           │
                                  │ по заправочному  ├───────────┤
Диспетчер-                        │ листу N _________│           │
нарядчик _______ _________________├──────────────────┼───────────┤
         подпись    расшифровка   │ Остаток:         │           │
                       подписи    │       при выезде ├───────────┤
__________________________________│  при возвращении ├───────────┤
Опоздания,  ожидания,   простои  в│ Расход: по норме ├───────────┤
пути, заезды  в  гараж  и   прочие│      фактический ├───────────┤
отметки __________________________│ Экономия         ├───────────┤
__________________________________│ Перерасход       └───────────┘
__________________________________│
__________________________________│ Автомобиль принял. Показа-
__________________________________│ ние спидометра при возвра-
                                  │ щении в гараж, км    ┌───────┐
Автомобиль                        │                      └───────┘
сдал                              │
водитель _______ _________________│ Механик _______ ______________
         подпись    расшифровка   │         подпись  расшифровка
М.П.                  подписи     │                     подписи

Оборотная сторона формы N 3

Номер по порядку
Код заказчика
Место
Время
Пройдено, км
Подпись лица, пользовавшегося автомобилем


отправления
назначения
выезда
возвращения






ч
мин.
ч
мин.

































Результат работы автомобиля   Расчет заработной платы:
за смену:
                  ┌───────┐                            ┌────────┐
всего в наряде, ч └───────┘   за километраж, руб. коп. └────────┘
                  ┌───────┐                            ┌────────┐
пройдено, км      └───────┘   за часы, руб. коп.       └────────┘
                              ───────────────────────────────────
                                                       ┌────────┐
                                Итого, руб. коп.       └────────┘

Расчет произвел ___________ _________ _____________________
                 должность   подпись   расшифровка подписи