Акт о появлении работника на работе в состоянии опьянения

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работодателем

Применительно к ст. 76 ТК РФ

Полное наименование организации
(Сокращенное наименование организации)

АКТ № __

дата	(Город) 	

Об установлении факта появления на работе_____ (укажите ФИО работника)
с признаками опьянения.


Комиссия, созданная в соответствии с резолюцией работодателя от____(указать реквизиты) в составе:
председатель комиссии__________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),

составила настоящий акт о нижеследующем:

 «»____20__г.  в ___ часов ___ минут_______ (укажите ФИО и должность работника) появился с признаками опьянения на своём рабочем месте_______ (укажите точный адрес и место появления работника). У_______ (укажите ФИО работника) наблюдаются следующие признаки опьянения:
- запах алкоголя изо рта;
- неустойчивость позы;
- нарушение речи;
- выраженное дрожание пальцев рук;
- резкое изменение окраски кожных покровов лица;
- поведение, не соответствующее обстановке.
Медицинское освидетельствование_______ (укажите ФИО работника) не проводилось в связи с его отказом в присутствии членов комиссии. 
От дачи объяснений__________ (укажите ФИО работника) отказался однако факт нахождения в состоянии опьянения признал.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, комиссия считает, что_______ (укажите ФИО работника) сего числа подлежит отстранению от работы в соответствии с абз. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 76 Трудового кодекса РФ на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения.
Акт составлен в ____(указать) экз.

Приложение: докладная записка______ (укажите ФИО должностного лица работодателя)  от_______ (укажите дату и номер) с резолюцией работодателя от____(указать реквизиты). 

Председатель комиссии: 

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)

Члены комиссии:
 
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)

С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника                подпись                     ФИО

От ознакомления под расписку с настоящим актом_______ (укажите должность и ФИО работника) отказался (-ась), в связи с чем акт зачитан вслух. 
Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _______ (укажите должность и ФИО работника) мотивировал (-а) тем, что плохо себя чувствует.
На автотранспорте работодателя в сопровождении __________(указать ФИО, должность сопровождающего лица) _______ (укажите ФИО работника) отправлен домой _______(укажите адрес).

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
 ________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)