Акт об уклонении работника от прохождения обязательного медосмотра

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работодателем

Применительно в ст. 214 ТК РФ

Полное наименование организации
(Сокращенное наименование орг.)

АКТ № __

дата	(Город) 	

Об установлении факта уклонения___________ (укажите ФИО работника)
от прохождения обязательного медицинского осмотра

Мной,____________ (укажите ФИО и должность лица, составляющего акт), в присутствии____________ (укажите ФИО и должность работника) и__________ (укажите ФИО и должность работника) составлен настоящий акт о нижеследующем:
Приказом от_______(укажите реквизиты) ________(укажите ФИО и должность работника) направлен в___________ (укажите наименование медицинского учреждения)  для прохождения «»___20__г. периодического медицинского осмотра, однако сего числа он в течение всего рабочего дня находился на своем рабочем месте на ______(указать адрес).
Мои неоднократные требования проследовать в__________ (укажите наименование медицинского учреждения) для прохождения «»___20__г. медицинского осмотра_________ (укажите ФИО работника) проигнорировал без объяснения причин. Таким образом, приказ от____(указать реквизиты) не выполнен,  периодический медицинский осмотр «»___20__г. ________(укажите ФИО и должность работника) не прошёл.
Акт составлен в ________(указать) экз. Первый экземпляр приобщается к приказу от___(указать реквизиты).

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
 ________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)



С актом ознакомлен:

Дата

Должность сотрудника                подпись                     ФИО

От ознакомления с настоящим актом под расписку_______ (укажите ФИО и должность работника)отказался, в связи с чем акт зачитан вслух. 
Причин отказа от ознакомления с актом  _____________(укажите ФИО и должность работника) не привёл.

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
 ________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)