Письменное объяснение работника о причинах возникновения ущерба

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ч. 2 ст. 247 ТК РФ

_____________  __________________
                                                                                                                            (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося)
                                

Письменное объяснение
о причинах возникновения ущерба

По существу возникших ко мне вопросов могу пояснить следующее:
в   результате   инвентаризации   (или:  проверки  вверенных  работнику материальных  ценностей и т.д.), проведённой_______________(где, когда и кем) установлен факт отсутствия на моем рабочем месте______________(укажите местонахождение р/м) следующего имущества (или материалов) - _________________________________ в количестве ___________ на сумму ______ (________________) рублей. 
Последний раз я видел это имущество при следующих обстоятельствах: __________________(укажите). 
По моему мнению изложенное  произошло по причине _________________________ (опишите причины), что подтверждается ____________________________________________.

Написано собственноручно.


"___"________ ____ г.


Работник:

_________________/__________________/
       (подпись)                     (Ф.И.О.)