Заявление работника о возмещении ущерба

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 3 ст. 235 ТК РФ

Составляется работником 

Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                                            (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося работника, адрес для переписки)



Заявление 
о возмещении ущерба


«   »________20__г. (укажите дату) из охраняемого помещения - раздевалки по адресу (укажите адрес) пропали мои личные вещи. 
В связи с необеспечением Вами сохранности принадлежащего мне имущества (опишите то, что было утрачено), приобретенного  мною «  »________20__г. (укажите дату приобретения), стоимостью ________ (укажите сумму цифрами и прописью) рублей, прошу возместить причиненный мне имущественный ущерб в размере его полной стоимости в соответствии со ст. 235 ТК РФ.
О результатах сообщите письменно.

Основание:
1. Докладная записка ответственного лица об утрате имущества от (укажите дату и номер).
2. Акт, из которого следует, что факт утраты имущества, в т.ч. вследствие необеспечения его сохранности, установлен (укажите наименование) от (укажите дату).

Приложение:
1. Копия товарного/кассового чека №___ от (укажите дату) о приобретении имущества на сумму (укажите сумму цифрами и прописью) руб.


«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)