Заявление о выдаче заработной платы, не полученной ко дню смерти работника

Документ обязателен к применению 
в соответствии со ст.141 ТК РФ

Составляется родственником работника

Примерная форма

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О.  обратившегося)  

адрес для переписки


Заявление
от родственников умершего работника о выдаче
причитающейся ему заработной платы

«»_____20__г. умер_________(ФИО,должность).
(Укажите ФИО заявителя) являлся______ (укажите степень родства члена семьи) (или:  находился    на   иждивении)   умершего работника, что подтверждается _______________.
Согласно  ст.  141 Трудового кодекса РФ заработная плата, не полученная ко  дню смерти работника, выдается членам его семьи или лицу, находившемуся на   иждивении умершего  на  день  его  смерти.  Выдача  заработной  платы производится  не  позднее  недельного  срока  со  дня  подачи  работодателю соответствующих документов.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 141 Трудового кодекса РФ, просьба в срок до_______ (укажите дату) в следующем порядке: _______ (укажите порядок выплаты) выдать заработную плату и иные  причитающиеся  денежные  выплаты  работника_________ (укажите ФИО и должность работника), умершего______ (укажите дату смерти), как члену его семьи (или: лицу, находившемуся на его иждивении).

Приложение:
1. Свидетельство о смерти работника.
2.  Документы, подтверждающие статус заявителя как члена семьи умершего (или: лица, находившегося на иждивении умершего).
3.  Доверенность  представителя  от  (укажите дату и номер) (если от имени заявителя выступает представитель).

«___» __________ 20__ года           ____________________                                                                         

(подпись)