Извещение о несчастном случае на производстве

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ

Составляется работодателем 

Обязательная форма 

Утверждена Приказом Минтруда России 
от 20.04.2022 № 223н

ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)
Код
3.01.

1.

ИНН

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
ОКВЭД


ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
Код 3.04.


фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)


(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.  
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)


3.  


(число пострадавших, в том числе погибших)
4.

Код 3.12

(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),
Код 3.14.


профессия (должность), дата рождения или возраст –


при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)


5.  
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)


6.  
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)