Заявление о снижении норм выработки (норм обслуживания) в связи с беременностью

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                                                      (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                             (Ф.И.О., должность обратившегося)  
                                                                                   
адрес для переписки_________



ЗАЯВЛЕНИЕ
о снижении норм выработки (норм обслуживания)

Мне выдано ________ (указать кем) медицинское заключение от ________ (указать реквизиты), в соответствии с которым мне полагается снижение норм выработки (норм обслуживания). В связи с изложенным, прошу произвести снижение норм выработки (норм обслуживания) ______ (указать, что именно должно быть снижено в соответствии с медицинским заключением) в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ. Подлинник заключения прилагаю.
Прошу рассмотреть настоящее заявление с учётом специальной оценки условий труда на моём рабочем месте и сообщить мне о результатах.
Приложение: медицинское заключение ______ (указать, кем было выдано медицинское заключение, а также его реквизиты).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                              (подпись)