Приложение 13 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1 (в ред. Приказа ФСКН РФ от 14.05.2013 N 362)
Контрольный талон ¦ Угловой штамп к справке N ¦ военно-врачебной _____________________________¦ комиссии ¦ Справка выдана ¦ СПРАВКА N 1. __________________________¦ о степени тяжести увечья фамилия, имя, отчество ¦ год рождения ¦Выдана _______________________________________________________________________ _____________________________¦ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество) 2. Находился на лечении ¦19__ года рождения в том, что он находился на стационарном (амбулаторном) с _________________ 200_ г. ¦лечении в по ________________ 200_ г. ¦______________________________________________________________________________ 3. Диагноз ¦ (наименование лечебного учреждения) (полный): ________________¦с "__" ___________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г. _____________________________¦по поводу ____________________________________________________________________ _____________________________¦ (указать полный диагноз и дату получения увечья _____________________________¦______________________________________________________________________________ _____________________________¦ (ранения, травмы, контузии)) _____________________________¦______________________________________________________________________________ _____________________________¦______________________________________________________________________________ 4. Домашний ¦______________________________________________________________________________ адрес: ___________________¦что в соответствии с разделом __________ Перечня, утвержденного Постановлением _____________________________¦Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855, _____________________________¦относится к ______________________________ увечью (ранению, травме, контузии). _____________________________¦ (указывается: тяжелому или 5. Медицинская карта N ______¦ легкому) 6. Председатель ВВК: ¦______________________________________________________________________________ _____________________________¦______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦ М.П. Контрольный талон служит для ¦ Председатель ВВК _____________ ____________________ учета выданных справок для ¦ (подпись) (фамилия) получения страховых сумм ¦ М.П. ¦"__" ____________ 200_ г. ¦ ¦Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________________
Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)