Приложение N 3 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору _____________________________________ (указать страховщика) СПРАВКА о страховом случае Сообщаю, что _________________________________________________________, (указать должность, специальное звание, ___________________________________________________________________________ ФИО погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета) погиб (умер) "__" ______________ 20__ г. вследствие причинения ему телесных повреждений/иного вреда здоровью, полученных в связи с исполнением служебных обязанностей. Свидетельство о смерти серия _________ номер ________, выданное _______ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи) Среднемесячное денежное содержание ____________________________________ (фамилия, инициалы погибшего (умершего) сотрудника) на день гибели (смерти) составляла ________________________________________ (цифрами и прописью) Страховая сумма (180-кратный среднемесячный заработок сотрудника Следственного комитета) составляет: _______________________________________ (цифрами и прописью) ___________________________________________________________________________ Наследниками сотрудника являются: 1. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающая(ий) ___________________________________________________________ (почтовый индекс и адрес) 2. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающая(ий) ___________________________________________________________ (почтовый индекс и адрес) 3. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающая(ий) ___________________________________________________________ (почтовый индекс и адрес) Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей. Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на _____ л. 2. Копия свидетельства о смерти на ____ л. 3. ______________________________________ на _____ л. Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) Руководитель финансового подразделения _____________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) М.П.
Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58