Приложение N 1 к Положению о муниципальной межведомственной комиссии по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в московской области
Председателю муниципальной межведомственной
комиссии по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе ОМС
Московской области
_______________________ (город, район)
_____________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ _______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА _______ (МЕСЯЦ, ГОД)
1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование СМО¦Сумма РОМУ на финансирование программы ОМС ¦Объемы в баллах ¦Денежный эквивалент 1 балла (руб., коп.) ¦Сумма по ¦ ¦ +---------------------------------------------+----------------------+------------------------------------------+основной ¦ ¦ ¦Финансирование ¦Иные поступления ¦Всего ¦План по¦Факт (основная¦Утвержден ¦Дополнит. (Эдоп)¦Полный ¦территории¦ ¦ ¦на текущий месяц¦ ¦ ¦региону¦территория) ¦распоряжением ¦ ¦(Эполн) ¦(руб.) ¦ ¦ ¦(по распоряжению¦ ¦ ¦ ¦ ¦МОФОМС на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(месяц) (Эосн) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 = 3/6 ¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦ +----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+ ¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+-----------
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦Плановые ¦Фактические¦% ¦Фактические объемы¦Сумма авансов¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма к ¦Фактические объемы (межтерриториальная помощь) ¦ ¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦объемы ¦выполнения¦в рублях(основная ¦СМО - ЛПУ ¦кредиторской ¦списываемой ¦окончат. +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦баллах (__¦в баллах ¦плана ¦территория) ¦ ¦задолженности¦кредиторской ¦расчету ¦РФ ¦Москва ¦РФ (в руб.) ¦Москва ¦ ¦ ¦ ¦% годовые ¦(основная ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ перед СМО¦задолженности¦по основной ¦(в баллах)¦(в баллах)¦ ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦соглас. ¦территория)¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ЛПУ ¦территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объемы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 = 4 x Эполн. ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 = 6 - 7 - 9¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x Эосн¦14 = 12 x Эосн¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦1. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦2. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦3. ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+ ¦ ¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+---------------
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)
------------------------------------------------------------------------ ¦Наименование ЛПУ ¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы ¦ ¦ ¦межрегиональной помощи ¦в отделениях областного ¦ ¦ ¦ ¦уровня ¦ ¦ +-------------------------+------------------------+ ¦ ¦в баллах ¦в рублях ¦в баллах ¦в рублях ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-----------+-------------+----------+--------------
Подпись ответственного лица
Источник - Постановление главы г. Черноголовки Ногинского района МО от 05.03.2003 № 81