Приложение к Письму Роспотребнадзора от 01.08.2005 N 0100/5933-05-32
ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О СЛУЧАЕ ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ
----------------------------- Дата оформления донесения ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+-------- (число, месяц, год) ----------------------------- Дата поступления донесения ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+-------- (число, месяц, год) ----------------------------- Территория ¦ ¦ ----------------------------- (область, край, республика) ----------------------------- Населенный пункт ¦ ¦ ----------------------------- (наименование населенного пункта) ----------------------------- Дата отравления ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+---------+--------- (число, месяц, год) ----------------------------- Число пострадавших (человек) ¦ ¦ +---------------------------+ в т.ч. детей до 14 лет (человек) ¦ ¦ +---------------------------+ летальных исходов (человек) ¦ ¦ ----------------------------- ----------------------------- Госпитализировано (человек) ¦ ¦ +---------------------------+ в т.ч. детей до 14 лет (человек) ¦ ¦ +---------------------------+ Дата госпитализации (число, месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ год) ---------+----------+-------- ----------------------------- Степень тяжести заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+-------- (легкая, средняя, тяжелая - число человек) ----------------------------- Предположительная причина отравления ¦ ¦ ----------------------------- (вид грибов, где собраны, способ приготовления) Отобрано для лабораторных исследований ----------------------------- биоматериал ¦ да ¦ нет ¦ +-------------+-------------+ пробы грибов ¦ да ¦ нет ¦ --------------+-------------- ----------------------------- Результаты исследований ¦да ¦нет¦ +-----------------------+ ¦ ¦результаты ¦ ¦ ------------------------+---- ----------------------------- Принятые меры ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------
Источник - Письмо Роспотребнадзора от 01.08.2005 № 0100/5933-05-32