Приложение к Письму Роспотребнадзора от 03.09.2009 N 01/12851-9-32
Внеочередное донесение о случае отравления грибами ------------------------- Дата оформления донесения --------+-------+-------- (число, месяц, год) ------------------------- Дата поступления донесения --------+-------+-------- (число, месяц, год) ------------------------------- Территория ------------------------------- (область, край, республика) ------------------------------- Населенный пункт ------------------------------- (наименование населенного пункта) ------------------------- Дата отравления --------+-------+-------- (число, месяц, год) ------------------------------- Число пострадавших (человек) +-----------------------------+ в т.ч. детей до 14 лет (человек) +-----------------------------+ летальных исходов (человек) ------------------------------- ------------------------------- Госпитализировано (человек) +-----------------------------+ в т.ч. детей до 14 лет (человек) +-----------------------------+ Дата госпитализации (число, месяц, год) ----------+----------+--------- ------------------------------- Степень тяжести заболевания ----------+----------+--------- (легкая, средняя, тяжелая - число человек) ------------------------------- Предположительная причина отравления ------------------------------- (вид грибов, где собраны, способ приготовления) Отобрано для лабораторных исследований ------------------------------- биоматериал ¦да ¦нет ¦ +--------------+--------------+ пробы грибов ¦да ¦нет ¦ ---------------+--------------- ------------------------------- Результаты исследований ¦да ¦нет ¦ +-----------------------+ ¦ ¦результаты ¦ ¦ ------------------------+------ ------------------------------- Принятые меры ¦ ¦ -------------------------------
Источник - Письмо Роспотребнадзора от 03.09.2009 № 01/12851-9-32