Заявление о выдаче дубликата пропуска, который был утерян

                                ___________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о выдаче дубликата пропуска

Прошу выдать дубликат пропуска _________________________________ на имя
(куда)
_______________________ взамен утерянного (или в связи с ________________).
(Ф.И.О.)
Номер утраченного пропуска ___________________ от "___"________ ____ г.
Основания для выдачи пропуска: _______________________________________.
Информацию о решениях, связанных с рассмотрением настоящего  заявления,
прошу направлять (сообщать) на (по) ______________________________________.
(адрес электронной почты, телефон)

Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Оплаченная квитанция в случае, если заявителю необходимо  возместить
стоимость утраченного пропуска.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)