Приложение N 2 к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону ___________________________________________________________________________ (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика) сроком пребывания до __ ____________ 20__ г. Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________ Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _______________________ 20__ г. Транспортное средство 1 _________________ _______________________________ (тип) (марка) _________________________________________ _________________________________ (государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)) О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения: фамилия _________________________________ имя _____________________________ отчество ____________________________ дата и место рождения _______________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Место работы (учебы), военной службы (службы) 2 _________________________ (полное наименование ___________________________________________________________________________ предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность) Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________ Место жительства (пребывания) _____________________________________________ (нужное подчеркнуть, указывается ___________________________________________________________________________ полный адрес) Номер домашнего телефона __________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид) _____________ N ____________ выдан ________________________________________ (серия) (наименование органа, ______________________________________________ __ ______________________ г. выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) (оборотная сторона) Со мной следуют дети, не имеющие паспортов ________________________________ (фамилия, имя ___________________________________________________________________________ и возраст каждого ребенка) Дополнительная информация, просьбы 3 ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) __ _________________ 20__ г.
1 Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
2 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
3 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)