Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2014 г. N 500
Форма
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии или отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации Выдано ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование и адрес медицинской организации) Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) Дата и место рождения _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания) _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации, исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение выдано " " 20 г. Председатель врачебной комиссии ________________________ _____________ МП (фамилия и инициалы) (подпись)
Источник - Постановление Правительства РФ от 31.05.2014 № 500