Приложение N 4 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н
Форма
Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой Выдано ____________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения) _________________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть). Медицинская группа для занятий физической культурой: __________________________________________________________________________. (указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них) _________________________________________ ___________ _____________________ (должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (фамилия, и.о.) М.П. Дата выдачи "__" __________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н