Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011
Направление на исследование клинического материала 1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы) _______ ___________________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _____________________________ ___________________________________________________________________________ пол _________, возраст _________ Место жительства __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заболевания __________________________________________________________ Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________ Дата госпитализации _______________________________________________________ Диагноз предварительный ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала: - дата проведения _________________________________________________________ - какие использовались препараты __________________________________________ - какая доза ______________________________________________________________ 5. Вид материала, взятого для исследования ________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Дата и время забора материала __________________________________________ 7. Цель исследования ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Наименование учреждения ________________________________________________ должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы) ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись) 9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) ____________ ___________________________________________________________________________ 10. Кто доставил пробы ____________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись) 11. Кто принял пробы ______________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись) 12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования ___________ ___________________________________________________________________________ контактный телефон/факс ___________________________________________________
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011