Приложение 2 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011
Направление на исследование клинического материала 1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы) ___________________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _________________________ ___________________________________________________________________________ Пол ______________, возраст ________________ Место жительства ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заболевания ______________________________________________________ Дата обращения за медицинской помощью _________________________________ Дата госпитализации ___________________________________________________ Диагноз предварительный _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Особенности эпидемиологического анамнеза ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала: - дата проведения _____________________________________________________ - какие использовались препараты ______________________________________ ___________________________________________________________________________ - какая доза __________________________________________________________ 5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования ___________________________________________________________________________ 6. Дата и час забора материала ________________________________________ 7. Условия транспортирования __________________________________________ 8. Цель исследования __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Наименование учреждения, должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись) 10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) ___________________________________________________________________________ 11. Кто принял пробы __________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность) 12. Адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического исследования ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011