Приложение 6 к МУК 4.2.3007-12
Направление на исследование секционного материала В лабораторию _____________________________________________________________ (наименование учреждения) Фамилия ______________________________ Имя_________________________________ Отчество _____________________________ Возраст ____________________________ Место жительства __________________________________________________________ (область, город, район, населенный пункт) Место работы (учебы) ______________________________________________________ Номер истории болезни ______________ Дата заболевания _____________________ Дата и время смерти _______________________________________________________ Клинический диагноз _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Патологоанатомический диагноз _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид материала _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора материала _____________________________________________ Дата и время отправки материала ___________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего материал для исследования ______________________________________________________________ Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста), присутствовавшего при вскрытии ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________ Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 28.03.2012 № МУК 4.2.3007-12