Приложение N 2 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"
Направление на заочное консультирование в РегВЭК медицинской документации работника, имеющего признаки профессиональной непригодности
1. Наименование направляющей ВЭК __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Ф.И.О. работника _______________________________________________________ 3. Дата рождения работника/полных лет _____________________________________ 4. Должность ______________________________________________________________ 5. Место работы ___________________________________________________________ 6. Стаж работы на ж/д транспорте __________________________________________ 7. Стаж работы в занимаемой должности _____________________________________ 8. Диагноз ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Пункт (статья) перечня медицинских противопоказаний соответствующего приказа ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Направляемая медицинская документация, результаты обследований ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "__" ______________ ____ г. Председатель ВЭК ____________________ (________________) М.П.
Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р