В Комиссию по социальному страхованию __________________________________ (наименование организации) Объяснительная записка о причине нарушения режима лечения "__"________ ___ г. я _________________________________________________ (Указание нарушения режима лечения, например: __________________________________________________________________________. неявка в назначенный срок на врачебный осмотр) Причиной нарушения режима лечения явилось _____________________________ __________________________________________________________________________. ______________________ __________________/____________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) "___"_________ ___ г.
Источник - Касенов Е.Б.