Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 - 3 ст. 73 ТК РФ
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
____________________________
адрес для переписки
Согласие на перевод на другую работу
в соответствии с медицинским заключением
Я, (Ф.И.О. работника), занимающий (-ая) должность (укажите должность) в (укажите структурное подразделение), в соответствии с медицинским заключением (укажите реквизиты документа, кем выдан) даю свое согласие на временный/постоянный перевод с ____ (указать период временного, дату постоянного перевода) на должность (укажите должность), работа по которой не противопоказана мне по состоянию здоровья.
С документами специальной оценки условий труда по новой должности ознакомлен (-а). Порядок, условие и последствия перевода мне разъяснены.
«___» __________ 20__ года ____________________
должность (подпись)
Порядок, условие и последствия перевода разъяснил.
Письменное согласие _____ (Ф.И.О. работника) получил.
Дата. Подпись лица, уполномоченного на прием письменного согласия на перевод.Бланк для заполнения
Письменное согласие работника на перевод на другую работу в соответствии с медицинским заключением
Посмотрите текст образца и выберите удобный формат для скачивания.
Скачать документ
Предпросмотр документа
Дата: 13 ноября 2026Образец носит информационный характер. Перед заполнением проверьте актуальность формы и её применимость к вашей ситуации.
Официальный источникРоструд — Онлайнинспекция.рф ↗Проверено: 13 ноября 2026
Все документы: Документы при переводе, перемещении работника — Роструд (6) →