Заявление о выдаче дубликата трудовой книжки

Документ обязателен к применению 
в соответствии с п. 27 Приложения № 2 к 
Приказу Минтруда России от 19.05.2021 N 320н
«Об утверждении формы,
 порядка ведения и хранения трудовых книжек» 

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                                  (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                              (Ф.И.О., должность обратившегося)  
                                                                                   
адрес для переписки_________



ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата трудовой книжки

В связи с (указать причину, в соответствии с которой работодатель обязан выдать дубликат трудовой книжки) трудовой книжки при следующих обстоятельствах: ________________________________________(описание обстоятельств потери, кражи, сожжения, повреждения и т. д.), что  подтверждается  _______________________________________________,  и  на основании  п. 27 Приложения № 2 к Приказу Минтруда России от 19.05.2021 N 320н «Об утверждении формы, порядка ведения и хранения трудовых книжек», прошу оформить и выдать мне на руки дубликат трудовой книжки № ___ (указать номер) на моё имя не позднее 15 дней со дня подачи настоящего заявления.

Для оформления дубликата трудовой книжки в дополнение к имеющимся у Вас материалам моего личного дела и формы Т2 сообщаю:
1. Сведения об общем и (или) непрерывном стаже работы заявителя до поступления к работодателю:
    а) справка _______________________ (указать наименование работодателя) о работе в должности ___________________ в период с __________ ____ г. по __________ ____ г. от "___"________ ____ г. № ___;
б) приказ _________ о работе в должности __________ в период с ___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___;
в) выписка _________ о работе в должности __________ в период с ___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___.
2. Сведения о работе и награждении (поощрении), которые вносились в трудовую книжку по последнему месту работы:
а) благодарность (премия и т.п.) за _________________ - ___________ ____ г.;
б) правительственная награда в форме ________________ за ____________________ - ___________ ____ г.

Приложения:
1. Документы и копии материалов, подтверждающие утрату/повреждение  трудовой книжки.
2. Документы и копии документов, подтверждающие стаж работы.
3. Документы и копии документов, подтверждающие поощрения и награды.
4. При наличии: повреждённая трудовая книжка № __ на моё имя (с условием её последующего возврата), копия утраченной трудовой книжки.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                              (подпись)