Приложение N 2 к пункту 9 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Письменное согласие на участие в проведении психологического освидетельствования Заявление Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с использованием полиграфа). Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основным содержанием указанного освидетельствования. Мне разъяснено, что: а) освидетельствование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении; б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным требованиям и определения моей профессиональной пригодности; в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с использованием технических средств, не наносящих ущерба жизни и здоровью людей и не причиняющих вреда окружающей среде, будут переданы в кадровое подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование. Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения. ______________________ __________________________ (дата) (подпись)
Источник - Приказ ГУСП от 18.09.2013 № 57