Приложение N 7 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору _____________________________________ (указать страховщика) СПРАВКА о страховом случае Сообщаю, что __________________________________________________________ (указать должность, специальное звание, ___________________________________________________________________________ ФИО сотрудника Следственного комитета) ___________________________________________________________________________ причинены в связи с исполнением служебных обязанностей телесные повреждения/иной вред здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью. Лист нетрудоспособности, серия ___________ номер __________. Среднемесячное денежное содержание ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) на день причинения телесного повреждения или иного вреда здоровью составляет ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (цифрами и прописью) Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______ ___________________________________________________________________________ (цифрами и прописью) ___________________________________________________________________________ Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью. Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на ___ л. 2. Копия листа нетрудоспособности на ___ л. 3. ________________________________________ на ___ л. Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) Руководитель финансового подразделения _____________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) М.П.
Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58