Приложение N 6 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
Угловой штамп Генеральному директору следственного органа ___________________________ Следственного комитета (указать страховщика) СПРАВКА о страховом случае Сообщаю, что __________________________________________________________ (указать должность, специальное звание, ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета) ___________________________________________________________________________ причинены в связи с исполнением служебных обязанностей телесные повреждения/иной вред здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью. Лист нетрудоспособности, серия _______ номер _______. Среднемесячное денежное содержание ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) на день причинения телесного повреждения или иного вреда здоровью составляет ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (цифрами и прописью) Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______ __________________________________________________________________________. (цифрами и прописью) Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью. Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей на _____ л. 2. Копия листа нетрудоспособности на _____ л. 3. ____________________________ на _____ л. Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган (подпись, фамилия) Следственного комитета) Руководитель финансового подразделения _____________________________________________________________ (указать следственный орган (подпись, фамилия) Следственного комитета) М.П.
Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф