Приложение
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 21.02.2002 No. 61
Код формы по ОКУД ___________ Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма No. 086-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом России (наименование учреждения) 21.02.2002 No. 61 МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПРЕТЕНДЕНТА НА ДОЛЖНОСТЬ СУДЬИ от "__"___________ ____ г. 1. Выдана ____________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование) ______________________________________________________________________ 2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Пол М / Ж 5. Дата рождения _____________________________ 6. Адрес местожительства _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________ (дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации) Подпись лица, заполнившего освидетельствование _______________________ Подпись главного врача лечебно - профилактического учреждения _________________________________________ Место печати Формат А5
Источник - Приказ Минздрава России от 21.02.2002 № 61