Приложение No. 1 к ФАП МО ГА-2002
Российская Федерация
Государственная служба гражданской авиации Минтранса России
Серия АА No. 0000000
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Образец)
группа крови ______
резус фактор ______
Фамилия _______________
Имя ___________ Отчество ____________
Год рождения __________
______________________________________________________________________ Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)
от "___"___________ 200_ г.
Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации".
ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _____________________________________________________
Медицинское заключение действительно до "___"________ 20__ г.
Председатель ВЛЭК ГА _________________________________________________ Подпись М.П. ---------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Медицинское заключение Серия АА No. 0000000 ______________________________________________________________________ Выдано: ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) (должность) ______________________________________________________________________ Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г. Роспись в получении: ______________________________________________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры:
---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата медицинского ¦ Заключение о продлении срока ¦ Подпись врача ¦ ¦ осмотра ¦ действия медицинского ¦ авиационного ¦ ¦ ¦ заключения (на латинском ¦ предприятия ¦ ¦ ¦ языке) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ +-------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+------------------------------+------------------
Особые отметки:
Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.
Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)