Приложение N 1 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"
Российская Федерация Российское авиационно-космическое агентство МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО Группа крови ______________ Резус-фактор ______________ Настоящим удостоверяется, что ____________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003 и признан годным _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата медицинского освидетельствования ____________________________ Дата очередного освидетельствования ______________________________ Председатель ВЛЭК ЭА ____________ __________________________ подпись место печати ВЛЭК ЭА ________________________ напечатанное Ф.И.О. Подпись авиационного персонала ___________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры ------------------------------------------------------------------ ¦ Дата медицинского ¦ Заключение о допуске к ¦ Подпись врача ¦ ¦ осмотра ¦ профессиональной ¦ Печать ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+------------------------+------------------ Особые отметки: Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.
Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80