Приложение 2 к Приказу Минздравмедпрома России и Минобразования России от 25 декабря 1995 г. N 369/641
Код формы по ОКУД ______ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация и медицинской промышленности Форма N 162/у Российской Федерации ____________________________ (Наименование учреждения) МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ Ф.И.О. ребенка _______________________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок __________________________________________________________ __________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основной диагноз _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе: Председатель (руководитель учреждения) _______________________ члены комиссии 1 ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ от "___" _______________ 199__ год место печати -------------------------------- 1 Фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).
Источник - Приказ Минздравмедпрома России № 369, Минобразования России от 25.12.1995 № 641