Приложение 4 к Инструкции (п. 7), утвержденной Федеральной службой безопасности Российской Федерации и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
-------------------- Главному врачу _______________ ¦ Угловой штамп ¦ ______________________________ ¦ войсковой части ¦ ______________________________ ¦ (учреждения) ¦ -------------------- НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ) Направляется _________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Номер санитарного билета _____________________________________ дата выдачи ______________________________________________________ Цель направления на обследование (лечение) ___________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг от ___________ 199__ г. N _________. Командир войсковой части ____________________________________ (Начальник учреждения) (фамилия и.о.) М.П. "__" __________ 19_ г.
Источник - Приказ Минздравмедпрома России от 14.08.1995 № 238