Приложение 1 к Инструкции о порядке проведения финансовых расчетов за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим внутренних войск МВД России учреждениями здравоохранения, утвержденной Приказом МВД России и Минздрава России от 06.05.97 N 272/136
Министерство внутренних дел Главному врачу ___________ Российской Федерации __________________________ __________________________ Войсковая часть __________________________ 0000 __________________________ "__" ____________ 199_ г. ис. N ___________________ _________________________ (индекс, адрес, телефон) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ) Направляется _____________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ военнослужащего) проходящий военную службу в войсковой части ______________________ __________________________________________________________________ (наименование округа, где он проходит военную службу) Расчетный счет ___________________________________________________ округа внутренних войск МВД России Основание: медицинское заключение (прилагается). ----------- Командир войсковой части ¦ ¦ (Начальник учреждения) _____________________ ¦ ¦ (воинское звание, ¦ М.П. ¦ фамилия, имя, отчество) ¦ ¦ ¦ ¦ Начальник медицинской службы ----------- (медицинского пункта) войсковой части ____________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
Источник - Приказ МВД России № 272, Минздрава России № 136 от 06.05.1997