Приложение 1
к Инструкции (пункт 3),
утвержденной Приказом
Федерального агентства
правительственной связи
и информации при Президенте
Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 апреля 1997 г. N 71/104
угловой штамп Главному врачу _____________ подразделения ____________________________ ____________________________ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ) Направляется _________________________________________________ ______________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (наименование подразделения) ______________________________________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Цель направления на обследование (лечение) ______________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг от "__"______ 199_ г. N ____ Начальник подразделения _______________ М.П. "__"______ 199_ г.
Источник - Приказ ФАПСИ № 71, Минздрава России № 104 от 09.04.1997