Главному врачу __________________________________________ (полное наименование медицинского учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения по месту жительства заявителя) адрес: __________________________________________________ от ______________________________________________________ (Ф.И.О. лица, вступающего в брак) адрес: _________________________________________________, телефон: ________, факс: _______, эл. адрес: ____________ Заявление о согласии на бесплатное медицинское обследование Я намереваюсь вступить в брак. С целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у будущего потомства, а также сохранения здоровья самих супругов и на основании п. 1 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации 1 заявляю о согласии перед вступлением в брак на бесплатное медицинское обследование в _________ ___________________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения) в следующем порядке: ____________________________________________ в срок до (порядок и программа обследования) "__"________ ____ г. "___"________ ___ г. Заявитель: ___________________/______________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 Согласно п. 1 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводятся учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.